Sorunlu bir hamilelik döneminin son aşamasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar, annenin ölümüne yol açabilir. Çoğunlukla kanamanın nedeni basittir: Sezaryen sırasında yırtılan bir arter (atardamar) veya bebeğin iriliği nedeniyle vajina yırtığıdır. Fakat bazen kanama bunların dışında bir nedenden kaynaklanır ve fazlalığı nedeniyle panik yaratabilir.

Doğum hemşiresi, doğumhaneden beni aradığında sesi titriyordu. Böyle soğuk bir kış gecesi beni uyandırdığı için değil, hayatında bu kadar fazla kanayan bir insan görmediği için çok korkmuştu ve çok heyecanlıydı.

Jinekolojik onkolog olarak, pelviste (leğen kuşağı kemikleri) kanın nasıl dolaştığı ve rahmi besleyen damarlardaki urların nasıl alınması gerektiği konusunda yeterince eğitimliyim.

Doğum uzmanları doğum sonrası kanamaları durduramadıkları zaman benden yardım talebinde bulunurlar.

Çoğunlukla kanamanın nedeni basittir: Sezaryen sırasında yırtılan bir arter (atardamar) veya bebeğin iriliği nedeniyle vajina yırtığıdır.

Fakat bazen kanama bunların dışında bir nedenden kaynaklanır ve fazlalığı nedeniyle panik yaratabilir. Bu da böyle bir vakaydı.

Sorunun başlangıcı

Sorun, 8 aylık hamile olan hastada erken doğum kasılmalarının ve kanamalarının başlamasıyla ortaya çıktı.

Yapılan ultrasonda plasentada Ğfetüsü annenin kanına bağlayan kan damarları kütlesi- sorunlar olduğu görüldü.

Plasenta serviks’in (doğum kanalının girişi) üzerine gelecek şekilde büyümüştü. Tıpta "Placenta previa" olarak bilinen bu durum, bin doğumdan beşinde görülür. Bu hastada bu hatalı gelişme, daha önceki doğumlardan kaynaklanıyordu.

İki yıl önce, 34 yaşındaki hasta, üçüncü sezaryen ameliyatını geçirmişti. Anne ve çocukta herhangi bir anormallik görülmemişti.

Ancak bu hamilelikte Ğannenin dördüncü hamileliğiydi- plasenta rahmin üst kısımlarındaki daha zengin damarlı kısma değil, daha aşağıdaki eski kesiğin üzerindeki daha seyrek damarlı bölgeye yerleşmişti.

Bu durum bazı sorunlara yol açmıştı. Kan damarları sezaryen kesiğinin içine işleyemediği için fetüs gerektiği gibi beslenememişti. Kan miktarını teláfi etmek için plasenta serviks üzerine yayılarak, doğum kanalının girişini kapatmıştı.

Yer uygun değil

Hamilelik ilerledikçe daha başka sorunlar ortaya çıkmıştı. Herhangi bir hamilelikte rahim fetüsü içinde barındırmak için genişler.

Ancak rahmin alt bölümleri Ğbu hamilelikte plasentanın yapıştığı bölge- daha az esnek dokudan yapılmıştır. Ve serviks plasentanın bağlanması için uygun bir yer olmadığı için bu hastada kanama başlamıştı.

Kanama, kasılmaları başlatan kimyasal sinyali de gönderince, serviks açılmaya başlamış ve bu da üzerindeki plasentada yırtılmalara yol açmıştı. Hastanın doktorları kasılmaları ve kanamayı yatak istirahatı ve ilaçla durdurmuştu.

Doğumun vajinadan normal yolla gerçekleşmesi durumunda plasentanın yırtılıp şiddetli kanamaya yol açacağını bildiklerinden sezaryen için tarih vermişlerdi.

Plasenta percreta

Bebeği almak için rahmi, plasentanın yukarısından kesmek çoğunlukla yaşam kurtaran bir işlemdir. Ve sorun çıkartmaz.

Fakat bazı vakalarda plasenta serviksin çok yukarılarına çıkabilir; rahmin içini saran zarın ve kasların dışına taşarak rahmin dışını saran zara yayılabilir.

Bu durum tıp dilinde "plasenta percreta" olarak bilinir. Kontrol edilemeyen kanamanın nedeni rahmin alt kısımlarında, rahmin üst kısımlarına özgü kas hücrelerinin bulunmayışıdır.

Bu gibi durumda anneyi kurtarmak için tek çare histerektomidir (rahmin ameliyatla alınması). Nadiren de plasenta rahim duvarı boyunca gelişerek idrar kesesine veya bağırsaklara uzanır.

Doğum sancıları başladığı zaman annede karama sel gibidir. Kanamayı durdurmanın tek yolu organlardaki plasentanın bulaştığı kısımları çıkartmaktır.

Önümüzdeki vakada annenin ve doktorunun karşı karşıya kaldığı durum buydu. Bu nedenle hemşirenin sesi titriyordu.

Bilinmeyen yönler

Plasentanın gelişim düzeni konusunda çok az şey biliyoruz. Plasentanın rahim iç zarına yerleşmemesi durumunda bebeklerin yaşamadığını biliyoruz.

Plasenta gelişmekte olan bebek için akciğerler, mide ve böbrekler gibi çalışır. Bebek buradan oksijen ve besinini alır, karbon dioksit ve atıkları geri verir.

Bunu başarmak için gelişmekte olan plasenta, öncelikle rahim zarı üzerindeki bağlantı proteinlerine yapışır.

Plasenta yerleşmesini tamamladığı zaman enzim salgılamaya başlar. Proteinaz adı verilen bu enzimler hücreler arasındaki maddeyi eritir ve küçük rahim damarlarının duvarları aracılığı ile beslenir. Annenin kanı ile yıkanan embriyo gelişimini sürdürür.

Büyüme sınırlanır

Plasentanın kanser gibi her tarafı istila etmesini engellemek için rahim dokuları, çoğunlukla plasentanın büyümesini sınırlayan maddeler üretir.

Ancak yaralı bir rahim Ğsezaryen kesiği yarası- bu baskılayıcı salgılardan yeterince üretemez. Dolayısıyla plasenta rahim duvarını istila ederek zarar verir.

Annenin kan damarlarıyla beslenen plasenta, yeni ve ince damarlar oluşturur. İşte bu damarlar, doğum sırasındaki felaket boyutlarındaki kanamayı başlatır.

Placenta percreta ve buna bağlı komplikasyonların oluşumunun nasıl engelleneceği konusunda çok az bilgimiz olmasına karşın, bu durumun daha önce doğum yapmış yaşlıca kadınlarda daha sık görüldüğünü biliyoruz.

Placenta percreta riski ayrıca sezaryen veya rahim küretajından sonra artar. Bu iki işlemde de oluşan yara dokusu, plasentanın bağlanmasını için olumsuz bir bölge yaratır.

Erken teşhis yararlı

Ultrason, plasentanın rahim duvarını istila edip etmediğini ortaya çıkartır. Ancak bu istilanın boyutları hakkında bir yorumda bulunmak, özellikle plasentanın serviks üzerinde bulunduğu koşullarda zordur. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) daha ayrıntılı bilgi verir, ancak bu yöntem hamilelerde nadiren kullanılır.

Placenta previa doğumdan önce teşhis edildiyse, doğum uzmanı ne yapılması gerektiği konusunda önceden plan yapar.

Sözgelimi sezaryenden sonra histeroktomi yapmak gibi. Ne yazık ki çoğunlukla placenta percreta gibi saldırgan plasenta büyümesi bebek dışarı alındıktan sonra fark edilir. Zaten o anda şiddetli kanama da başlamıştır.

O gece ameliyathaneye ulaştığım zaman beklemediğim bir sükunetle karşılaştım. Doğum uzmanı akıllı bir müdahale ile kanayan pelvisi gazlı bez tomarları ile kapamıştı. Basınç, parmaktaki kesik gibi kanamayı durdurmuştu.

Anestezi ekibi kan ve serum takviyesi ile hastanın şoka girmesini engellemişti. 1 kilo 359 gram ağırlığındaki bebek, kan verilmesi ve solunum cihazına bağlanmak üzere bebek yoğun bakım ünitesine gönderilmişti.

Plasenta yırtılmıştı

Ameliyat hazırlıkları tamamlanınca çalışmaya koyuldum. Önce pelvisteki tamponu aldım. Kanama korkunç boyutlardaydı. Kan, mesanenin arkasından geliyordu.

Normal durumlarda sezaryen sırasında mesane kolayca ayrılır; böylece rahmin alt kısmına kolayca kesik atılabilir. Çoğunlukla işlem kansızdır, çünkü rahmin alt kısımlarında daha az sayıda kan damarı bulunur.

Bu vakada serviks ile mesane plasental doku tarafından boğulmuştu ve doğum kasılmaları sırasında plasenta yırtılmıştı. Önce rahmi, mesaneyi ve rektumu besleyen ana arterleri bağladık.

Ancak bu önlem de kanamayı tam olarak kesmedi, çünkü hamile rahim bol miktarda kan damarlarıyla doluydu. Daha sonra kanayan dokuları çıkarttık.

4 saat sürdü

Önca rahmi çıkarttık, üst mesanenin arka duvarını temizledik. En sonunda açık kan damarlarını bağladık, mesaneyi onardık ve kapattık. Ameliyat 4 saat sürmüştü.

Hasta sahip olduğu kanın iki mislini yitirmesine karşın şaşırtıcı bir hızla iyileşti.

Alınan önlemler sayesinde kan kaybı nedeniyle şoka girmediği için karaciğeri, böbrekleri, kalbi zarar görmemişti.

İki gün içinde yürüdü, bir hafta sonra taburcu edildi. Mesanesi hálá tam olarak iyileşmediği için birkaç gün sonda ile dolaşmak zorunda kaldı.

Bebek erken doğduğu için kan nakli yapıldı; bir hafta suni solunuma bağlı kaldı. Bir ay içinde evine gönderilebilecek hale geldi.

Not: Bu öyküyü, ABD’de Illinois’teki Southern Illinois Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden jinekolojik onkoloji profesörü Staward Massad anlattı ve biz de Discover Mayıs 2005 sayısından özetledik.